2018年醫(yī)療保險(xiǎn)政策
發(fā)布時(shí)間：2018-03-01 17:16 瀏覽： 人次
一、門(mén)診
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
1、普通疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。年度內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療帳戶基金用完后，再自付500元（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員實(shí)行0起付線），對(duì)起付線以上至2500元的部分，屬于全部配備、使用和零差率銷(xiāo)售基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償70%，屬于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償50%。（市直職工醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)）
2、慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。慢性病種18種：高血壓病（高危以上）；冠心??；擴(kuò)張型心肌??；支氣管哮喘；肺氣腫；慢性肺源性心臟病；慢性阻塞性肺??；特發(fā)性肺纖維化；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性腎小球腎炎；糖尿?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減退癥；銀屑病；阿爾茨海默氏癥；癲癇；視網(wǎng)膜變性；結(jié)核??；艾滋病。個(gè)人帳戶用完后，先自理300元，在職人員全年可再補(bǔ)償1200元、退休人員全年1500元。
3、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。大病病種23種（類）：惡性腫瘤；腎病綜合癥；慢性腎臟?。–KD3-5期）；再生障礙性貧血；免疫性血小板減少癥；血友??；骨髓增生異常綜合癥；慢性乙型肝炎；自身免疫性肝??；肝硬化；克羅恩?。荒X卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）；帕金森病；重癥肌無(wú)力；類風(fēng)濕??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；強(qiáng)直性脊柱炎；干燥綜合癥；垂體瘤；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；皮肌炎；多發(fā)性肌炎；精神病：精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥（經(jīng)過(guò)?？谱≡褐委煟瑐€(gè)人帳戶用完后，所發(fā)生的費(fèi)用按80%補(bǔ)償。（市直醫(yī)保：病人如選擇定點(diǎn)醫(yī)院是我院，費(fèi)用在我院可現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)）
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
原則：就近醫(yī)療、分級(jí)診療、協(xié)議管理！ 中小學(xué)生并入居民醫(yī)保！
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如因病情需要轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“按人頭付費(fèi)”。
普通門(mén)診：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償50%，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償30%，年累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用不超過(guò)1500元。
慢病門(mén)診：病種：高血壓（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺心病、慢阻肺等疾病。 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償70%；二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償60%；三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償50%。年累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用不超過(guò)3000元。
特殊病門(mén)診： 病種：惡性腫瘤、慢性腎臟?。?/strong>CKD3-5期）、再障、精神病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、慢乙肝、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合癥、肝硬化、類風(fēng)濕病。 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償70%；二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償65%；市外就醫(yī)的補(bǔ)償比例下降 10%。
二、住院
打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、自殺自殘（精神病人除外）、醫(yī)療事故、工傷事故等不得以醫(yī)保刷卡住院。
凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)乙類項(xiàng)目自付費(fèi)用后再按比例報(bào)銷(xiāo)。
1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償；滿6個(gè)月不足1年的，限額3萬(wàn)元；滿1年不足2年的，限額5萬(wàn)元；2年以上按正常規(guī)定全部享受。
特殊材料年限額7萬(wàn)元，（參保時(shí)間滿一年的才可享受特殊材料補(bǔ)償， 2年以上可享受7萬(wàn)元）；特殊材料已納入結(jié)算程序，醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)。(醫(yī)生填寫(xiě)申請(qǐng)單，醫(yī)保科保存?zhèn)洳?
個(gè)人先負(fù)擔(dān)住院起付線（年內(nèi)第一次800元，第二次700元，第三次600元，第四次及以后500元），再按下列比例補(bǔ)償：
住院費(fèi)用
(元)
補(bǔ)償比例 |
起付線以上—10000 |
10000—50000 |
50000—70000 |
70000以上 |
|
在職人員 |
80% |
85% |
90% |
90% |
|
退休人員 |
90% |
92.5% |
95% |
90% |
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保時(shí)間不滿 3 個(gè)月的，醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償 ！
城鄉(xiāng)居民（原新農(nóng)合病人）根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫實(shí)行“一制兩檔”辦法，繳費(fèi)320元/年，享受一檔，在我院按60%補(bǔ)償；繳費(fèi)260元/年，享受二檔，在我院按55%補(bǔ)償。 起付線：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/次；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元/次；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次。 具體補(bǔ)償比 例：按一檔繳費(fèi)的：一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償80%；二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償70%；三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償60%。二檔繳費(fèi)的對(duì)應(yīng)降低5%。特殊材料費(fèi)用補(bǔ)償： 直接納入住院費(fèi)用補(bǔ)償！一檔繳費(fèi)的最高補(bǔ)償5萬(wàn)元；二檔繳費(fèi)的最高補(bǔ)償3萬(wàn)元。超出的部分全部自理！
3、離休干部。住院不設(shè)起付線；市直乙類藥品凡自付比例在5%以上的全部是自理５%，鹽都、亭湖離休干部無(wú)此規(guī)定。
4、異地就醫(yī)。憑醫(yī)生出具的《住院通知單》、身份證復(fù)印件、醫(yī)?？ㄖ苯铀⒖ㄗ≡?，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)。其發(fā)生的費(fèi)用由市醫(yī)保中心與各縣、市醫(yī)保中心結(jié)算，然后再結(jié)算給我院。藥品目錄及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按各縣、市醫(yī)保規(guī)定。
5、需轉(zhuǎn)外地診治的病人：經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外，個(gè)人先自付5%；未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外省內(nèi)及上海定點(diǎn)醫(yī)院，個(gè)人先自付15%；未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外非省內(nèi)及上海定點(diǎn)醫(yī)院，個(gè)人先自付25%。
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