一、參加職工醫(yī)療保險的范圍和對象？
      我市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、個體工商戶及其雇工、符合國家、省、市文件規(guī)定的退休人員應(yīng)當(dāng)依法參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。
      二、單位如何辦理職工醫(yī)療保險參保手續(xù)? 
      市直單位在市社會保險征繳服務(wù)大廳（迎賓北路79號，鹽城市社會保險中心）辦理。按要求填報《社會保險登記表》、《社會保險繳費人員增加名冊》。各區(qū)單位分別在所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。      
      三、個人如何辦理職工醫(yī)療保險參保手續(xù)?
      參保個人持《居民身份證》、《職工養(yǎng)老保險手冊》等相關(guān)材料到參保地醫(yī)保中心辦理；市直參保個人也可在市社會保險中心一樓辦理。
      四、職工醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？
      在職職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同按月繳納,即用人單位繳納在職職工月繳費工資總額的8%，在職職工繳納本人月繳費工資的2%；用人單位還需為在職職工每月繳納6元大額補充醫(yī)療保險費，所繳納的保險費由用人單位統(tǒng)一代扣代繳。大額補充醫(yī)療保險費繳費年限不足的，退休前一次性補足。 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費全部由個人按規(guī)定繳費基數(shù)的10%繳納，每年7月份憑身份證或社會保障卡在指定銀行繳費。靈活就業(yè)人員享受退休醫(yī)保待遇后，應(yīng)由個人繳納的每月6元大額補充保險費從個人醫(yī)療帳戶扣除。
      五、連續(xù)參保時間的長短與統(tǒng)籌支付待遇有什么關(guān)系？ 
      城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用限額與連續(xù)參保繳費時間相掛鉤：連續(xù)參保繳費不滿6個月的，醫(yī)療保險基金不予補償；滿6個月不滿1年的，醫(yī)療費用限額為3萬元；滿1年不滿2年的，醫(yī)療費用限額為5萬元；滿2年以上的，享受正常的基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險待遇。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費超過6個月以上的，在按規(guī)定補繳后，視同首次參保，執(zhí)行統(tǒng)籌待遇掛鉤政策。
      六、職工基本醫(yī)療保險個人帳戶是如何劃分的？
      個人醫(yī)療帳戶有什么作用？ 職工個人醫(yī)療帳戶按月劃入，劃入比例根據(jù)參保人員年齡確定。具體標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲及以下者，按本人繳費工資4%劃入; 36周歲至45周歲者，按本人繳費工資5%劃入；46周歲及以上者，按本人繳費工資的6％劃入；退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。按比例劃入之后，還將從個人醫(yī)療帳戶中提取本人繳費工資1%用于設(shè)立職工門診統(tǒng)籌基金，提取7元用于繳納大額補充醫(yī)療保險和大病保險。 個人醫(yī)療帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。在滿足相關(guān)條件的情況下，可用于支付住院個人負擔(dān)費用，可用于為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費或為本人繳納職工醫(yī)療保險費，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用和依法繼承，可自愿購買商業(yè)住院醫(yī)療補充保險等。
      七、享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇必須同時具備哪些條件？ 
      享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇必須同時具備以下條件:（1）達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)；（2）退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)且退休時最低繳費年限男滿25年、女滿20年（包括1996年12月31日之前按國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡和1997年1月1日后的實際繳費年限）；（3）1997年1月1日之后實際繳費年限不少于10年。上述繳費年限不足的，可按上年度在崗人員平均工資和規(guī)定繳費比例一次性補足，或者繼續(xù)繳費至國家規(guī)定年限。
      八、如何辦理轉(zhuǎn)外就診手續(xù)？個人負擔(dān)有何規(guī)定? 可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)有哪些？
      疑難病例因定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制需要轉(zhuǎn)外地診治的，按照逐級轉(zhuǎn)診的原則，應(yīng)由二級以上（含二級）的?？漆t(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。 轉(zhuǎn)外地住院治療個人負擔(dān)及相關(guān)規(guī)定:   (1)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外的，個人先自付費用的5%；(2)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外規(guī)定可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自付費用的15%；;(3)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外非規(guī)定可轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自付費用的25%；(4)異地安置人員在參保地或安置地住院治療的，視同本地醫(yī)療，在第三地住院治療的，視同轉(zhuǎn)外地醫(yī)療；(5)轉(zhuǎn)鹽城市外非當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予補償。 可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)：1．江蘇省人民醫(yī)院；2．江蘇省中醫(yī)院；3．南京鼓樓醫(yī)院；4．南京軍區(qū)總醫(yī)院；5．江蘇省腫瘤醫(yī)院；6．南京市第一醫(yī)院；7．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院；8．南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；9．南京腦科醫(yī)院；10．南京八一醫(yī)院；11．蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；12．蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院；13．南通大學(xué)附屬醫(yī)院；14．江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院（鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院）；15．徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐州市第二人民醫(yī)院）；16．揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（江蘇省蘇北人民醫(yī)院）；17.上海市所屬的醫(yī)療保險定點三級醫(yī)院。
      九、普通門診疾病醫(yī)療費用如何補償和結(jié)算？
      普通疾病門診醫(yī)療費用主要使用個人醫(yī)療帳戶，當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶用完后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的門診費用可以實時刷卡享受門診統(tǒng)籌補償。定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌補償：先自付500元起付線（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員0起付線），起付線以上至2500元的部分，發(fā)生在零差率銷售基本藥物的基層醫(yī)療機構(gòu)的費用補償70%，其他醫(yī)療機構(gòu)的費用補償50%。     
      十、參保人員門診慢性病醫(yī)療費用如何補償和結(jié)算？
      1、慢性病病種范圍及門診費用補償標(biāo)準(zhǔn)?；几哐獕海↖I、III）期、糖尿病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎臟疾病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、類風(fēng)濕病、冠心病、肺心病的參保人員的門診醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶用完后，先負擔(dān)300元，再進入大額補充醫(yī)療保險限額報銷。在二級以上醫(yī)院就診的，報銷80%，個人負擔(dān)20%；在一級醫(yī)院、企事業(yè)單位衛(wèi)生所（室）就診的，報銷90%，個人負擔(dān)10%。在簽訂《社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》醫(yī)療機構(gòu)刷卡就診的，個人醫(yī)療帳戶用完后，不負擔(dān)起付線，在職人員報銷90%，退休人員報銷95%。在職人員全年不超過1200元，退休人員全年不超過1500元。
      2、慢性病門診就診結(jié)算及結(jié)報辦法。⑴慢性病人員在其所定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診實時劃卡結(jié)算，即時結(jié)報。因治療需要，經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診（或急診）到其他醫(yī)療機構(gòu)就診的現(xiàn)金費用，每年的12月份回定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按政策規(guī)定結(jié)報。⑵異地安置的慢性病人員憑門診病歷、醫(yī)生診斷書、有效發(fā)票等相關(guān)憑證，于每年12月份到醫(yī)保中心醫(yī)療管理窗口按政策結(jié)報。
      十一、參保人員門診大病醫(yī)療費用如何補償和結(jié)算？
      1、大病病種范圍及門診費用補償標(biāo)準(zhǔn)。患惡性腫瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外（出血）恢復(fù)期、血友病、慢性活動性肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、帕金森疾病的參保人員的門診醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶用完后，直接進入大額補充醫(yī)療保險報銷。在二級以上醫(yī)院就診的，報銷80%，個人負擔(dān)20%；在一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、企事業(yè)單位衛(wèi)生所（室）就診的，報銷90%，個人負擔(dān)10%。
      2、大病門診就診結(jié)算及結(jié)報辦法。新增人員每年12月份申報，申報需攜醫(yī)保證、卡、二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷書等相關(guān)資料，到醫(yī)保中心大廳填寫大病即時即報申請表，按照就近原則自愿選擇一家等級醫(yī)院和一家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為當(dāng)年門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)。發(fā)生在所選定點醫(yī)療機構(gòu)的大病門診醫(yī)療費用直接刷卡就醫(yī)即時結(jié)算。因治療需要，經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)同意（或急診）到其他醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，每年的12月份回定點的街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按政策規(guī)定結(jié)報。
      十二、參保人員住院醫(yī)療享受哪些醫(yī)療保險待遇? 
醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用實行年度累計分段報銷辦法。具體見下表： 職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例：
 
鹽城市職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例

住院費用          (元) 補償比例	起付線以上—10000	10000—50000	50000—70000	70000以上
在職人員	80%	85%	90%	90%
退休人員	90%	92.5%	95%	90%

      十三、醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)
      參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)和二級綜合醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，年度內(nèi)首次起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，再次或多次的，依次遞減100元，最低不低于500元；在一級、其他二級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，年度內(nèi)首次起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，再次或多次的，依次遞減100元，最低不低于400元；在全部配備、使用基本藥物的基層醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；轉(zhuǎn)市外住院治療的，每次起付線為1000元。參保人員年度內(nèi)在市內(nèi)不同等級醫(yī)療機構(gòu)住院的，其住院次數(shù)可合并計算。
      十四、職工醫(yī)療保險特殊醫(yī)用材料如何支付？
      特殊醫(yī)用材料費用合并納入住院醫(yī)療費用分段報銷范圍。發(fā)生診療服務(wù)項目為甲、乙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費用年度限額為7萬元；為丙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費用全部由個人負擔(dān)。
      十五、大病保險享受的補償待遇？
      大病保險主要保障參保人員經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行實時補償。
      十六、各醫(yī)保管理中心咨詢服務(wù)熱線：

醫(yī)保中心名稱	地址	咨詢電話
鹽城市醫(yī)療保險基金中心	建軍中路258號	88160023、88329975
亭湖區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心	青年東路53號	68603108  68603116
鹽都區(qū)職工醫(yī)療保險基金管理中心	毓龍東路20號	88235369  88214190
鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會保障管理中心	開發(fā)區(qū)松江路18號	68820191  68820212
城南新區(qū)社會保障中心	人民南路38號	69935915、69935917